Form başarıyla kaydedildi!
Form 9 - Sağlık Bildirim Formu

Türkiye Sualtı Sporları Federasyonu

Cankurtaran Sağlık Bildirim Formu (Form 9)

CANKURTARAN MERKEZİ:
ALTIN PALET CANKURTARAN EĞİTİM MERKEZİ
Eğitmen:

CANKURTARAN ADAYI / CANKURTARAN'IN BİLGİLERİ

Adı Soyadı:
Doğum Tarihi:
TC Kimlik Numarası:
Telefon:
E-posta:
Adres:
İl:

Cankurtaran Adayi veya Cankurtaran'in Dikkatine:

Cankurtarma bilinçli yapıldığında emniyetli bir aktivitedir. Ancak farklı fiziksel koşullarda gerçekleştirilen bu aktivite için, adaylar sağlık açısından engel bir durum taşımamalıdır. Bazı sağlık sorunları varlığında cankurtaranlık yapmak hayati tehlikeye kadar uzanabilen ciddi sonuçlara yol açabilmektedir.

Bu belgedeki sorular kendi sağlık durumunuzu değerlendirip bildirimde bulunmanız için hazırlanmıştır. Cevaplandırmadan önce lütfen her soruyu dikkatlice okuyarak anladığınızdan emin olunuz. Anlaşılamayan sorularda eğitmeninizden yardım isteyiniz.

Soruları doğru anlayıp doğru cevaplandırmak güvenli cankurtarma yapmanız ve sağlığınız için son derece önemlidir. Kadınların gebe olmaları ya da yakın zamanda gebelik planlıyor olması halinde cankurtaranlık yapmaları sakıncalıdır.

Lütfen sağlığınızla ilgili aşağıda yer alan sorulara vereceğiniz cevabın yanındaki kutucuğa çarpı koyarak işaretleyiniz.

Herhangi bir kalp damar hastalığı geçirdiniz mi?
Kalp krizi geçirdiniz mi?
Göğsünüzde ağrı, sıkışma hissi, nefes darlığı oluştu mu?
Herkesten daha çabuk yorulur musunuz?
Halsizlik şikayetleriniz var mı?
Yüksek tansiyon şikayetiniz var mı?

45 yaş üstü adaylar için:

Sigara, puro, pipo alışkanlığınız var mı?
Ailede kalp hastalığı hikayesi var mı?
Şeker hastalığınız var mı?
Kan kolesterol düzeyiniz yüksek mi?
Sürekli kullandığınız herhangi bir ilaç var mı?
Herhangi bir akciğer rahatsızlığı (tüberküloz, pnömoni, bronşit v.b.) geçirdiniz mi?
Astımınız var mı?
Nefes darlığı, hırıltı şikayetleriniz oluyor mu?
Pnömotoraks geçirdiniz mi?
Akciğerler veya göğüs boşluğuyla ilgili ameliyat oldunuz mu?
Sık nezle, grip, sinüzit olur musunuz?
Saman nezlesi, alerjik rinit probleminiz var mı?
Burnunuzdan nefes almakta zorlanır mısınız?
Panik atak, yükseklik, kapalı ya da açık alan korkunuz var mı?
Herhangi bir psikiyatrik rahatsızlığınız var mı?
Hiç epilepsi (sara) nöbeti geçirdiniz mi?
Hiç bayılma, bilinç kaybı geçirdiniz mi?
Hiç bilinç kaybına yol açan kafa travması, yaralanma geçirdiniz mi?
Bel, boyun ve sırt ağrılarından şikayetçi misiniz?
Herhangi bir travma sonrası kol, bacak ve bel sorunlarınız oldu mu?
Kol ve bacaklarınıza yayılan ağrı, uyuşma şikayetleriniz var mı?
Migren, tekrarlayan baş ağrıları şikayetiniz var mı?
Baş dönmesi şikayetleriniz oluyor mu?
İleri derecede araç ya da deniz tutması yaşar mısınız?
Son günlerde aşırı sıvı kaybı (bulantı, kusma, ishal v.b.) yaşadınız mı?
Şeker hastalığınız var mı?
Herhangi bir kan hastalığınız (hemofili, lösemi, anemi v.b.) var mı?
Mide barsak sistemi ile ilgili herhangi bir operasyon geçirdiniz mi?
Kanlı dışkılama ya da kanlı idrar yapma sorununuz oldu mu?
Son altı ay içinde herhangi bir operasyon geçirdiniz mi?
Uyuşturucu ya da alkolizm sorununuz var mı?
Herhangi bir uzuv eksikliğiniz var mı?
Herhangi bir fonksiyon açısından engelli misiniz?

Yukarıdaki soruları okuyup anlayarak eğitmen'in gözetiminde doğru olarak cevapladım. Şu an var olan veya geçmişte yaşadığım sağlık sorunlarıyla ilgili yanlış bildirimlerim sonucu, ya da kendi hatam sonucu cankurtarma eğitim ve faaliyetlerimde ortaya çıkabilecek her türlü sorunla ilgili sorumluluğu kabul ediyorum.

İsim
İmza
28.08.2025
Cankurtaran Eğitmeninin Dikkatine:

Cankurtarma eğitimine katılacakların veya cankurtaranlık yapacakların bu bildirimde cevapladığı sorular, bu adayların bir hekim tarafından muayenesine gerek olup olmadığını tespit etmek için hazırlanmıştır. Herhangi bir soruya "Evet" cevap verilmesi halinde durum bir hekim tarafından değerlendirilmeli, cankurtarma veya cankurtaranlık eğitimi, cankurtaranlığa uygunluk raporu alındıktan sonra yapılmalıdır.

Cankurtaranlık yapacakların soruları cevaplamadan önce tam olarak anladığından emin olunuz. Sorular içerisinde kullanılan kelimelerden bazılarının tam anlaşılmaması halinde cankurtaranlık yapacaklara bu kelimelerin anlaşılması için yardımcı olunuz. Güvenli cankurtarma ya da cankurtaranlık eğitimi yapılabilmesi için sağlık açısından bir engelin olmaması son derece önemlidir.

Cankurtaran Uygunluk Muayenesi Yapacak Hekimin Dikkatine:

Cankurtaranlık bilinçli olarak yapıldığında güvenli bir aktivitedir. Ancak farklı fiziksel koşullarda gerçekleştirilen bu aktivite, önceden var olan bazı sağlık sorunları bulunduğunda tehlikeli sonuçlara neden olabilir, hatta hayatı tehdit edebilir.

Türkiye Sualtı Sporları Federasyonu Cankurtarma Talimatı gereğince Bronz, Gümüş ve Altın Cankurtaran adaylarında "Cankurtaran eğitimi yapmasında engel bulunmadığına ilişkin sağlık bildirim formunu imzalayarak beyan etmek" şartı aranmaktadır.

Su ortamında gerçekleştirilen cankurtarma aktivitesi, bilinç kaybına, baş dönmesi ve oryantasyon kaybına, efor kapasitesinde kısıtlamaya yol açan durum varlığına yol açan sağlık sorunlarıyla bağdaşmamaktadır. Önceden var olan bir sağlık sorunu nedeniyle cankurtarma aktivitesi esnasında sorun yaşanması halinde, cankurtaran uygunluk raporu veren hekimin yasal sorumluğu vardır.

Yukarıda açık kimliği belirtilen ve fotoğrafı bulunan yapılan fizik muayenesinde;

Cankurtaranlık yapmasında sağlık açısından bir engeli yoktur.
Cankurtaranlık uygunluk raporunun bir Uzmanı tarafından verilmesi uygundur.
Cankurtaranlık yapması sakıncalıdır.

Açıklama:

Hekimin Adı Soyadı:
İmza:
Uzmanlık alanı:
Diploma No:
Tarih:
Adresi:
Telefon:
E-posta:
@